老齡化社會,我們要如何面對養老和臨終

年輕人終有一天會老去，老人終有一天會逝去，衰老和死亡是我們每個人都逃不過的命運。如何面對養老和臨終，是我們一生的課題。而在如今這個老齡化時代，這一課題的重要性也愈發凸顯。

東京大學教授、金句頻出的社會學家上野千鶴子，在其新書《在熟悉的家中向世界道別》里，通過對日本的醫療、看護、護理等最新情況的全面調研，分享自己為晚年生活所做的準備。在老齡化社會日益臨近、獨居人口逐漸增多的當下，她的觀察和心得能給我們提供一些有益借鑒。

8月28日，上海交通大學國際與公共事務學院副教授楊帆、作家韓松落、記者徐魯青圍繞《在熟悉的家中向世界道別》一書，在線展開對談，討論了在老齡化社會，尤其是在當今中國社會的背景下，我們要如何面對養老與臨終。

《在熟悉的家中向世界道別》書封對中國老人來說，獨居不一定幸福對談開始，幾位嘉賓首先談到了自己理想中的養老生活。從事養老研究、經常與老年人打交道的楊帆認為，最理想的狀態應該是如上野千鶴子提出的那樣，在自己家中養老。楊帆說：“因為待在自己最熟悉的環境，待在自己的房子里面，應該是最能體現對生活掌控感的一種方式。最好身體功能相對較好，不麻煩子女或者其他人，同時與子女或者其他關系網保持一個良好而舒適的距離和關系。我覺得這是比較理想的。”

韓松落也很贊同《在熟悉的家中向世界道別》中描述的獨居老年生活，認為理想的老年生活意味著盡可能少的社會關系、盡可能多的個人生活空間，以及適度的自由支配的金錢。此外，他還指出，相比壽命長短，生命質量是更重要的。“希望我不要在失能或者半失能的狀態下老去。我并不排斥，甚至可以說我鼓著掌接受一件事就是安樂死，它是我從身到心全然接受的。”

而徐魯青作為90后，《在熟悉的家中向世界道別》一書中最打動她的一點是上野千鶴子對于非親緣屬性的社會關系網絡的強調。她說：“如果我們沒有組建家庭，或者組建了家庭但親屬不在了，這個時候能夠幫助我們的往往是朋友、鄰居等，我們可以以非親屬性互助的形式度過年老的生活。”

對比《在熟悉的家中向世界道別》談到的日本社會養老觀念的變遷，嘉賓們還討論了中國社會養老觀念的現狀。楊帆指出，自改革開放之后，中國整體的養老觀念一直處于持續的變化當中。從大量的全國調查看來，城市化程度較高的地區的養老變化中，去傳統化的程度會更加顯著一些。

不過楊帆也表示，上野千鶴子所說的“老年人獨居才是快活的”這一觀點，是否會在中國流行起來，他對此是持謹慎懷疑態度的。首先，這一觀點在日本是否流行本身就值得懷疑。雖然我們常說日本是無緣社會、低欲望社會，但從學理的角度上看，上野在書里面引用的石川醫生的調查，樣本的對象是大城市近郊的中產老人。但是對于其他社會階層或者教育背景的、更加廣泛的老人來說，目前的數據是完全不支撐這種觀點的。在中國，大多數調查都認為老年人，尤其農村老人，子女在身邊生活可能幸福感更高。這樣一些調查已經調查了十多年，并沒有發生本質上的方向性的轉移。

同時，楊帆指出，如果我們都選擇獨居養老，對于政府公共政策的供給、養老服務的供給是一個災難，因為它不具有任何的規模效應，需要給每個家庭、每個老人一個一個去提供服務。如果有家庭的支撐，多主體共同擔負起養老服務的供給，或者說有一個共同性的、多人次的、集中性服務供給的話，養老服務會更具可持續性。他表示，個人層面的價值選擇值得尊重，但是如果考慮到社會政策、公共政策，他覺得“獨居才是快活的”這種觀點從公共政策價值取向來說不是有益的。

韓松落則補充說明道：“上野得出的結論，明顯受到她的性別、她作為寫作者以及獨居者的身份等眾多因素的影響。我覺得她有時候得出來的結論可能過于樂觀，也有一些不準確的地方，比如她認為獨居者中的女性老人社會關系更廣所以會更快樂等。我愿意相信她對老年養老的樂觀、積極的評估和預期，只有看到積極的一面，我們才能朝著這個方向去努力。而我不相信的一面是，如果放到更大的樣本范圍內做更細致的調查，結果可能并沒有那么樂觀。如果把同樣的調查挪到中國來，結果可能也不會那么樂觀。”

韓松落認為，“幸福”一方面是一種主觀的感受，另一方面受到很多外部因素影響。在現實社會中，“獨居很幸福”在客觀上有可能是成立的，比如對于50、60后的一些得到了體制益處的獨居老人來說，獨居不用操下一代的心，不用二次置業，從主觀上他們或許可能是幸福的。但是整個社會可能都會教育他們這樣是不幸福的，為子操勞、幾代同堂才是幸福，你這樣是自私的。在這樣的外部要求之下，他們很可能慢慢也會接受“我不幸福”這個自我評定。

獨居老人面臨的最大問題是照護資源不足

那么，目前中國社會的獨居老人會面臨哪些困難，需要哪些制度保障？對此楊帆指出，第七次全國人口普查顯示有1.25億一人戶，不只是老年人獨居，很多青年人、中年人都在獨居，獨居是一個全年齡段的人口狀態，整個社會的獨居化。相對于年輕人、中年人，老年人生理功能不可避免地下降，身體功能衰弱。目前比較直接的需求還是醫療和照護，這方面公共服務供給的水平還不是很夠，與日本的差距還比較大。

《在熟悉的家中向世界道別》中提到的長期護理保險，中國也于2016年開始在上海等16個省市第一批試點，但是長期護理保險的公共資源的整體供給水平還是比較低的。楊帆說：“上野千鶴子有底氣說在家中我不需要依靠子女或其他人，就是因為有長期護理保險國家政策的支持。而在中國，哪怕是在這個制度發育比較健全、政府投入較多的上海、青島、成都，護理保險機構提供的服務的途徑仍然比較少。沒有這種支持，你何來底氣說可以在家中安老臨終呢？”

他進一步提出，如果社會真的按照人口普查數據單向度地走向線性、走向原子化養老的話，他更希望出現的一種局面是，家庭等親密共同體對于養老的支持會逐步退出，國家的支持持續跟進。并且，國家在這個過程中不是單向度的投入，而是能夠培育起市場主體，培育起社會組織。“我們目前再怎么說‘去家庭化’，家庭仍然是我們養老功能、養老服務的主要支持者，家庭遇到難處時國家對家庭進行賦能，讓他們漸近地退出或者更續，才是一種比較好的局面，而不是在某個時間點馬上就完全依靠國家，完全脫離家庭。下一步，是讓購買得起的人有渠道去購買，然后才能考慮家庭功能的彌補，家庭退出之后其他主體怎么介入的問題。”

不過韓松落提出，他對未來養老護理的人力問題比較樂觀。“目前人工智能在飛速發展，現在很多的崗位都被機器人、人工智能代替了，甚至一些創意性勞動的崗位比如律師、教師、醫生也有這個趨勢。所以我相信，將來勞動崗位很可能不是太多而是太少，也許很多人會被迫進入養老行業，可以預見的二三十年內，養老是少數一些可以接納人類勞動者的崗位。”

談及養老與科技的問題，徐魯青指出，現在很多科技公司會開發一些養老的產品，但是不管是在疫情期間還是日常生活中，科技又往往把老年群體甩在后面。對此，楊帆談到，年輕人和老年人之間的“數字鴻溝”問題，比如生活中引起很多輿論關注的買票或者進入公共場合的二維碼等，尤其在疫情和后疫情時代。“我們用的智能手機，在某一個場景下拍照具有三四十種模式，這其中的很多模式是需要有一些技術的。不過對于老年人面臨的問題，我們不應該用‘數字鴻溝’來套，或者放慢我們的發展速度去更好地適應老年人。從政策層面來講，我們整個社會要做的是一些托底的事情，如果我們的數字產品、數字的應用，或者數字對整個社會的更新，讓某些弱勢的群體維持他們的基本體驗和尊嚴都出現問題的時候，我們是需要反思的，應該從底線來考慮數字發展。”

養老院會越來越少嗎

在《在熟悉的家中向世界道別》一書中，上野千鶴子提到，隨著居家社區養老的逐步發達，養老院這樣的形式會越來越少。而楊帆認為，在目前中國的現實背景下面，養老院是一個非常必要的選項。像書中所說的停建或者不建養老院，在中國場景下未來很長一段時間都是不現實的。他說：“我們做一個對比，養老無非三種形式：第一，居家，待在家里或者請保姆在家里，不需要社會的服務，也不需要機構；第二，社區養老，你待在家里或者社區里，接受社區層面提供的一些服務；第三，去養老機構。疫情之中我們養老機構的確暴露了一些問題，但試想，如果讓機構的老人都待在家里面由家人照顧或者社區照顧會發生什么情況呢?我覺得情況只會更糟，不會更好。”

楊帆認為，在極端的情況下，比如公共衛生危機的情況下，養老機構一定不如在家里或者在社區，這本身就不是一個合理和科學的比較方式。

至于養老院會不會越來越少，楊帆認為，至少從目前情況下來判斷不太會。首先，養老機構內部也有異質性。比如地區性的連鎖，在三亞、東北、上海、成都某些城市都有連鎖機構，冬天去三亞，夏天在東北，秋天在上海、成都，它滿足了部分一些老人的需求，這樣一些養老機構肯定會存在下去的。還有一種機構、社區、居家養老的一些功能性分配，比如在上海一直提的“9073”，即90%的老人接受居家養老，7%的老人接受社區養老服務，而只有3%的老人在機構（比如養老院）養老。

步入老年后也有不同的生命階段，尤其應該以功能為指標判定在目前場景下老人更適合待在哪里養老。不能脫離我們整個國家的醫療、照護、家庭、社會觀念的背景去談這個問題，至少從目前公共服務的供給層面來說，養老機構的確是為重度或者中重度的老人提供了一個相對安全、相對專業和穩定的持續性服務的所在。

社區嵌入式養老是未來養老主流

韓松落提出，在中國，老人普遍都不愿意進養老院，原因可能是我們在文化上、倫理上、生活習慣上，更依賴于家里養老，頂多到社區養老。因為中國社會是一個人情社會，老一輩的中國人喜歡熟悉的一切，尤其我們上幾代的老人流動性都不強，從生下來到年老都在一個地方，在一個熟人社會里生活了一輩子，讓他們驟然離開一個熟悉的環境，跟一些陌生人交往，接受自己完全沒有想象到的生活方式，哪怕這種生活方式很好，對他們而言也是有點困難的。

在此基礎上，韓松落提出，嵌入性的社區養老可能是將來非常大的出路，在偏遠之地的養老院和獨居養老之間，它是個中間地帶，也是真正的出路。很多養老院其實是一種基建性的養老，而嵌入性的社區養老是一種智慧性的養老，組織性的養老，不需要在這個地方再建什么，只需要利用原來的設備人員，需要提供技術上和觀念上的指導，比基建性養老更適用于我們的現狀。

這一養老模式已經得到了實踐。楊帆介紹說，從2015年開始，上海著重建設起綜合為老服務中心，每個街鎮一個或者兩個，有的還設有分中心。不少綜合為老服務中心里會嵌入“長者照護之家”。比如老人很容易骨折，醫院不會讓你住很長時間，出院后也無法獨居，就可以在社區嵌入式機構再住幾個月康復好。現在上海不少中心城區對社區嵌入式機構的床位價格設有上限，超過了上限政府給予補貼。一般來說，以“長者照護之家”為代表的嵌入式養老機構內設有10到49張床位。

根據最新的數據，上海現在有接近400家綜合為老服務中心。許多中心在亮明自己特點的時候，特意強調“我們的選址是學校的旁邊”或者“旁邊是幼兒園”，平時來參加社區活動或者接受社區為老服務的老人，看到這里不只有老人，還有小朋友在跟著歌曲做早操。上海閔行區一家綜合為老服務中心里有一家咖啡店，店里的咖啡5塊錢一杯，因為有補貼。年輕人可以過來看書、買咖啡、談事情，家長也會帶小朋友看繪本。把其他年齡的群體拉進來，老年人看著感覺會不一樣。社區為老服務中心的隔代共融理念可以改變社會對于老化的一些負面認知。

臨終關懷需要由社會教育達成

上野千鶴子在書中還提到了居家臨終的可能性、過度醫療以及安樂死、尊嚴死的問題。臨終的這段時間該怎樣度過？對此，楊帆認為，需要有臨終之前的很長一段時間去思考，去實踐，去經歷，去看待。他說：“活到我們這個年紀都看過死亡，一定會激發我們思考該怎么樣認識死亡這個事情，最后這段時間該怎么樣度過，尤其是去認識從工具理性角度看醫療在其中扮演一個什么樣的角色。規避死亡、活得更長，醫療可能是一個更直接的工具。很多人覺得死亡是晦氣的，出于某些壓力去做不必要的事情，比如至親在病房里快不行了，跟醫生說要不計一切代價救治等等。在這種情況下，我們應該考慮的是，人在臨終階段就沒有自主權了嗎？他完全是親屬實踐自己社會角色的一個客體嗎？我非常支持生前預囑。記得某個國外的急救科的醫生，曾把‘不要開胸’刻在自己的胸部，作為急診科的醫生，他知道開胸會讓他多么不體面，多么大的痛苦和醫療資源浪費。這些事情我們應該在臨終之前就有很深入的思考，與家人進行探討，甚至要接受學校、社會機構的教育，而不應該是被回避的，尤其是現在社會走向深度老齡化的背景下。”

楊帆也提及了臨終關懷機構的建設，指出上海普陀區是全國臨終關懷機構建設的示范點。“不過面臨一個很大問題是鄰避。建這個機構肯定需要一個物理地址，而周圍的居民往往都會激烈反對。在中國人普遍沒有宗教信仰的語境下，我們應該以什么為核心去組織臨終所需要的心理資源或者社會資源，這是我們需要深思的。”

(本文來自澎湃新聞，更多原創資訊請下載“澎湃新聞”APP)