4500萬失能老人,上億家庭的照護需求,何以為繼?

51歲的護理員裴麗華在下午1點前準時敲開了位于一樓金阿姨家的大門。一邊用蘇州話和金阿姨熟絡交談著今日周老伯的狀況，一邊麻利地放下包、打開手機APP操作長護服務報時簽到、到衛生間準備臉盆和熱水，準備開始今日的照護工作。

臥室里，著一件灰色恤衫、平躺在床上的便是周老伯。他今年84歲，略寬的雙鬢花白，一雙眼睛還銳利有神，稍稍側過頭去和裴麗華示意。20年前突發腦梗做了手術，去年7月腦梗復發，如今除了不能說話、自己無法做大幅動作，他面色紅潤，看上去和普通的80歲老年人無異。

周伯！今天怎么樣啊？裴麗華面帶笑意，大聲向床上的周伯打招呼。接下來的兩個小時，她將獨自把老人移動到輪椅上，細致為他擦身、按摩，每周洗兩次澡、剪一次指甲。金阿姨在旁，不時搭把手，和裴麗華嘮完家常，也便自己回屋讀書看報、炒炒股票。

雖然到金阿姨家服務才兩個月，但隔天來一次，有三年長護經驗的裴麗華早已熟悉照顧周伯的細枝末節：他有點害怕從床上到輪椅的過程，所以動作一定要穩定、小心；不愛喝白水，愛喝帶甜味的飲料，下午茶常吃剁碎的果味蒟蒻；擦臉、擦脖頸時知道配合著側過頭去，有時臉上還帶著笑意，要多和他說話、聊天，他愛聽。

金阿姨也早已習慣家中有這個身著玫紅色工服的熟人到來。她也快80了，20年前照顧丈夫還綽綽有余，如今扶老人上輪椅他抖，我也抖。周伯腦梗復發后，在兒子、鄰居的幫助下，她勉強照顧了老伯近一年，自己身心俱疲，還眼看著老伯狀態越來越差。

長護險申請下來后，她長長松了一口氣。如今，她每個月僅需花費75元，政府出額外的1000多元，便可為丈夫購得隔天一次、規范、細致的專業照護。有了小裴，我們家一個難關又渡過了。我常和老周說，現在有人能幫著我好好照顧你了，你好好的，能陪我兩三年，就再陪我兩三年吧。

根據經驗，部分患有多重基礎病的老年人一旦達到失能狀態后（指失去正常的活動能力），即使悉心照料，也會在5-8年內去世。因此，長護險又被稱為護送老人最后一程的保險，它帶給失能者專業的照護與繼續生活的尊嚴，也給帶給失能者家屬喘息的機會與最后的寬慰。

國家衛健委老齡健康司數據顯示，2021年我國失能失智人數約為4500萬。而根據國家醫保局數據，自2016年首次展開試點以來，截至2022年3月底，長護險試點覆蓋49個城市，累計172萬人享受待遇。

2.64億60歲以上老人，4500萬失能人口，這兩個龐大的數字提示著當下中國人最迫切需要的一種保險——長期護理險。

有學者做過測算，中國長期護理費用2030年將突破一萬億，如果沒有長期護理險分擔風險，這一大筆費用將壓垮無數個家庭。

但眼下，只有不到4%的失能老人享受到它。而我國的長護險試點擴圍，仍面臨籌資、人力、經辦等方面的系統壓力。

這也是一項生不逢時的保險。

聞長護險試點而動的銀發經濟

人生的最后一程并不好走。截至2021年8月底，江蘇蘇州大市范圍累計符合享受長護險待遇7.5萬人次，累計支付長護險待遇8.25億元；100公里外的長壽之鄉南通則累計7.3萬人享受待遇，基金累計支出12.59億元。

國際自然醫學會會長森下敬一曾在2013年走訪南通，發現南通766萬人里，100周歲以上的老人有1031人，80－89歲有31萬人，90－99歲有4萬人，百歲壽星后備軍力量充足，具有普遍的長壽持續性。

長壽是福氣。但同時，離活得久這個目標越來越近的時候，病痛、失能、失智等各種問題也隨之而來，日常生活幾乎離不開他人的幫助。

老齡化，讓需要照護的人群數量正以前所未有的速度增加。六七十歲的低齡老人，照顧八九十歲的高齡老人，將成為老齡社會最典型的場景。

常蓓蓓是南通人，前年，她90多歲的爺爺骨折，家中排行老二的60多歲的父親，要負責把爺爺從家里帶到醫院、再帶回家中，這一件事情就把他弄倒了，他要把爺爺從輪椅移到汽車上，到了醫院，再從汽車移到輪椅上，然后在醫院里推著輪椅找各個科室排隊。

一次兩次可能還能應付過去。等到有一天，爺爺要24小時躺在床上，吃飯、大小便、翻身，沒有一樣動作是能夠自己完成的時候，去護理院，可能是對老人家最好的做法。常蓓蓓說。

盡管居家是中國主流的養老理念，也是失能者主要的生活場所，但上門服務，在一些情況下確實無法滿足需求。而養老機構的出現，極大地緩解了照護者的壓力。

自2020年將時年96歲的老母親送進南通銀城康養護理院，吳叔覺得放心多了。

他今年61歲，仍在工作。母親在93歲時中風，為了照顧老母親，他曾花盡了心思：將她送進職工醫院，請保姆24小時看護，住所從二樓洋房換成電梯房都無法很好地同時滿足母親膳食營養、日常照護、醫療等方面的需求。

2019年，當聽說銀城康養護理院要開在南通CBD、自己工作的地點附近，吳叔很高興。2020年疫情有所緩和后，他馬上把母親接到了護理院，護理院配有花園、藥房、康復大廳等，有專業的醫療和照護隊伍，房顫、帶狀皰疹、高血壓這些情況，都不用太擔心了。

并且，有了長護險政策，被評估為半失能狀態的老母親可享受40元/天的補助，省下了在護理院中近1/4的費用。

實際上，國家層面很早就認識到傳統家庭養老功能日益弱化，視之為一項日趨尖銳的養老服務難題。此后數年，上到全國養老服務體系規劃，下到各地出臺的養老服務條例，機構作為兜底性的保障方式，從未缺席，但始終是政策不落地、企業不愿進。

多年來，政府一直試圖解決支付壁壘，嘗試了各種手段，一會兒補供方、補需方，一會兒補床位、補人頭，最后確定了長護險這樣一種兩頭補的方案，作為最重要的支付渠道，讓曾經觀望、不敢向前一步的企業，如今聞風而動、紛紛押注銀發經濟。

盡管為失能人員提供長護服務的同時，南通銀城康養護理院也發展出了許多非失能的、自費的客戶，但這個護理院確實是長護險政策催生的產物：銀城康養總部在南京，當南通成為全國第一批長護險試點城市之一，2019年，來到南通考察一年后，銀城康養決定在這里設立南京之外的第一家分院，并在試運營幾個月后成為長護險定點機構。

效果比預想中更好。有長護險政策加持，銀城康養護理院的280張床位很快住滿了200多張，同時為當地提供了100多個醫護、護理員等工作崗位。目前，享受長護險待遇的客戶在南通銀城康養護理院占比超過50%。而位于主場的南京銀城康養本以開設養老院為主，南京成為長護險試點后，銀城康養開設的護理院增至20多家。

有了長護險，我們國企、本地企業、連鎖化機構，都愿意來投資這個產業，愿意到南通來布局。常蓓蓓表示，長護險政策助力打破了居家養老的傳統觀念，培育了市場；且友商多了、規范有了，能共同促進行業的標準化建設與機構的高質量發展。

事實上，南通早在2015年就開始探索長護險，成為在2016年展開全國試點之前，少數幾個率先實踐長護險的城市。

對于實踐7年來的成果，南通市醫療保障基金管理中心副主任潘濤提供了一組數據：南通市照護定點服務機構從2016年的2家發展到目前的351家，投資總額超25億元，吸收就業人員超10000人，制度實施以來累計7.3萬人享受待遇。

很多90多歲的老人就像運轉了很多年后的機器，部分功能已經缺失，那我們就負責再給它滴點油，讓它能更好地再多運轉一會兒。常蓓蓓說，而長護險就是讓失能的老人們獲得這點油的門檻低一點，再低一點。

在全國49個長護險試點城市，因政策而起的機構還有很多。

成都三益康養成立于2018年，成立之初員工僅45人，業務收入月均7萬余元。2020年成為長護險居家上門服務試點機構后，兩年內，公司已在成都市五個區（市）縣成立了分公司，員工已增加至141人，服務量也增至月均3000余人，業務收入月均近70萬元，增長10倍。

廣州遠海健康經理賀明介紹，成為長護險定點機構后，如今，遠海健康兩家有百張床位的頤養中心入住率分別達到80%、100%，通過長護險，每月長者能減免護理費用2300到2800元不等。

長者會優先選擇有長護險的養老機構入住。如果沒有長護險，對負責上門服務的護理站來說更是無米之炊。賀明說。

上億老人的居家養老需求單靠長護險支撐？

一人失能，全家失衡。這是蘇州居家樂總督導路忠從事養老行業近20年后體察的感悟。

作為一家居家養老服務公司，2007年成立的居家樂服務著蘇州十多萬戶老年家庭。而在2017年長護險政策在蘇州落地前，居家樂的服務限于高齡居家老人家庭的生活照料、社區日間照料等。

面對家中已難以正常活動的失能老人，與老人熟悉的員工們也只能盡量幫忙做做家庭清潔、購物買藥之類的活，無法進行他們最需要的近身照護。居家上門的服務一度進入瓶頸期。

對于照護失能老人這塊硬骨頭，他們一度沒有能力、也沒有動力去啃：近身照護有一定技術性和風險，專業要求高；行業規范嚴，項目開發難度大；民政養老服務清單并不覆蓋，也進不了醫保，缺乏市場培育，百姓接受程度低。

對于任何一種養老模式來說，成熟穩定的支付方是前提，甚至是企業成長的催化劑。如早期布局上海靜安的福壽康，就是步步緊跟上海長護險政策發展，成為國內最大的居家照護公司，營業額逾6億元，實現盈利4年，凈利潤7%。

10年前剛剛成立福壽康時，創始人張軍在營業范圍里甚至無法注冊為養老護理，只好掛著家庭服務的牌子打擦邊球，醫療人員只能掛靠在其他醫療機構。創業起步時，福壽康瞄準了術后老人的照護和康復需求，尤其在遠離醫療資源的郊區，絕對的剛需會讓家庭愿意為之自掏腰包。

在上海高齡老人醫療護理保障計劃和長護險試點兩次政策紅利下，解決了張軍一直頭疼的兩道難題——醫療資質和醫保支付，穩定的客源隨之帶來穩定的需求。福壽康從靜安復制到全市及江浙，失能半失能家庭獲得支付能力提升是業務加速的核心驅動力。反過來，長護險規范了養老護理團隊的專業性，催化了居家養老行業的發展。

2016年6月，當有關部門發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，宣布在上海、蘇州、南通等15個城市進行試點時，路忠知道，機會來了。他的電腦里很快多了兩個文件夾，一個是居家護理，另一個是長護險，此外還組織了大量照護專業培訓，迅速嵌入了蘇州長護險發展中。

在發展長護險的前提下，長護服務有流程、有規范、有監督，財政和醫保同付，企業有保障、百姓能放心。在政策助力下，四年來，居家樂培養出1000多名持證照護員，累計為1萬多名失能參保對象提供服務，長護服務從零一躍成為核心業務，并在政府買單方之外撬動了自費市場。

試點5年，蘇州長護險已走過了兩個階段。第一階段在2017年—2019年，居家護理服務項目20項，重度失能人員保障額度30元/天、每月上門服務12次；中度失能人員25元/天，每月上門服務10次。2020年4月以后，蘇州長護險進入了試點期的第二階段，居家護理上門服務時長由每月20—24小時提高至26—30小時，重度失能人員每月服務15次，中度失能人員每月服務13次，并新增了居家失能醫療護理試行項目。

試點后，蘇州住院護理機構已從25家增至近150家，居家護理機構也從零擴增至100多家，居家護理服務站點達400多個，覆蓋全市5.4萬名參保的失能者。

從流程設計、經辦到人員培訓考核，蘇州長護險方方面面都考慮到了，接下來要做的就是提升。路忠說。未來，他希望長護服務能和醫療領域的醫保目錄內藥品、自費藥一樣，也有保險項目、自費項目可供靈活選擇搭配，進一步促進長護市場發展。

一條典型的中國式居家養老公司的發展路徑往往是這樣：50%以上的業務量來自G端的政府購買長護險或者居家養老服務，余下來自B端的醫院和C端的老人上門服務。

由此可見，G端的政府購買長護險和C端的老人上門服務，兩者服務內容上重疊，但僅僅因為支付方的問題，最終形成了養老市場的不同格局。

因此，長護險落地的城市必然是最優選擇。除此之外，居家照護企業傾向于從省會城市切入，用同樣的路徑復制滲透市場——到醫院里面去，找到最精準的客戶，挖掘最剛的性需求，找到愿意為之自費的人。

生不逢時的社保第六險

對于一項要覆蓋全民的社會保險而言，最緊迫的問題是，錢從哪里來？

2016年6月，原人社部出臺了第一份有關長期護理險的重磅文件《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》。文件的重要性在于，一個是明確了15個試點城市，一個是給出了試點探索的時間，一個是參與人群首先從職工醫保參保人群鋪開。

也就是說，這些試點城市要在1-2年的時間形成各自的探索經驗，為在全國推開長期護理險提供可復制的模式。

6年過去，長護險試點已覆蓋全國49個城市、1.45億人。累計待遇享受人數約172萬人，人均報銷水平約每年1.6萬元，基金支付占到個人基本護理費用負擔的70%左右，不少試點城市已經在覆蓋職工醫保參保人的基礎上，推廣至城鄉居民醫保參保人。

作為一項社會保險，長護險制度一旦建立，將是一件開弓沒有回頭箭的事。而這種在醫保基金夾縫中生長的籌資模式顯然極具挑戰。

2020年9月，當國家醫保局和財政部宣布增加14個長護險試點城市，并明確它的獨立險種地位后，立馬沖上熱搜，被輿論冠以社保第六險的稱謂。

長護險已經明確要作為一個獨立籌資的險種，但在各地試點中，從醫保基金劃轉的比例仍然較高，待遇水平也沒有統一的制度。中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華說。

張盈華認為，要做到獨立籌資，長護險基金就不應再從醫保基金劃轉，而是職工單位繳一部分、財政為居民繳一部分、個人承擔一部分。也就是醫保基金在籌資端調劑出一定的比例，向長護險籌集資金。

張盈華表示，然而目前，各方繳納的比例、職工和居民的待遇水平尚未達成共識、形成統一的制度框架，因此，醫保部門對于試點擴圍的態度也相當審慎。

地方對于展開長護險試點的態度還是很積極的，職工端的籌資不存在困難，許多地方一年人均幾十、一百多塊錢，但釋放出來的社會效益很大。張盈華說，而居民端的籌資問題較為明顯，這也是制度推進時會遇到的一個很大的問題。接下來財政要考慮如何介入進去，而后將居民也納入長護險的保障范疇。

長護險一定程度上解決了買單的難題，但真正吸引老人購買養老服務的是服務質量，即養老護理員的素質水平。如果養老護理員不夠，不僅機構服務質量堪憂，不斷上漲的人員成本，也讓從業者面對分散的居家市場望而卻步。

這些機構面臨著共同的招人難題：護理員年紀偏大、學歷偏低、社會地位低。而在服務老年人居多、技術門檻更高的失能者護理行業，人力資源的短缺更是有過之而無不及。寧愿去做超市收銀員、做清潔工，每個月賺2000多塊，不愿意來護理行業做伺候人的工作，盡管可以賺5000多塊。居家樂胥江服務站站長劉文艷說。

也因為人力資源緊缺，護理員們文化水平不高、多從家政阿姨中挑選而來，居家樂這樣的機構往往需要在人員培訓上下大工夫、花大成本。如今，居家樂的長護持證護理員能夠勝任長護險的全部22項生活護理服務項目，但能夠拿到醫療護理員證、進行醫療護理項目的護理員鳳毛麟角。

居家樂1000多位一線長護險護理員中，有醫療護理員證的僅34位個，占比只有3.4%。路忠介紹，雖然有醫療護理需求的服務對象不多，但當這種需求發生時，他們就需要預約醫療護理員、選擇其他自費服務，或是尋求社區醫生的幫助。

也許有人要問，為什么養老機構不雇那些年輕力壯有專業技能的護工呢？

并不是養老機構不愿雇，而是雇不到人。護工短缺的背后，反映的是一系列長期廣泛存在的問題：

醫療護理員養老護理員長護險護理員等職業尚未得到認證，從業者無法拿出全國通用的資格證書、無法以專業資格被正式認可。而這除了直接影響到養老行業的發展，也直接影響到醫院中護士與護工的分工、護理質量與患者獲益；

我國中高等職業教育系統孱弱，職業學校本來就少，有意愿且有能力開辦養老服務專業的職業學校更少。培養層次低，中專為主，大專其次，本科、碩士非常罕見。所學知識與現實從業存在脫節情況；

對包括護工在內，輕視所有近身服務、體力勞動工作的根深蒂固的觀念。盡管這些工作往往也具有非常強的專業性、技術性，并且在社會分工中不可或缺；

老年人支付意愿和能力有限、養老機構用人成本有限，護理員薪資低。

而以上幾個問題，又彼此交織、互為因果，形成惡性循環。沒有年輕人愿意來當護理員，不僅是養老行業發展的最大癥結，在老齡化的顯勢下，更成為了一個社會問題。

而長護險正是試圖從支付端，解決一部分老年人的支付能力問題。而其配套政策，又試圖從社會地位、資格認證等方面，試圖撬動養老、護理行業的發展，扭轉這長期存在的惡性循環，實現養老行業的正向發展。

但這注定是一條艱難而漫長的道路。

在前期建設成本已經投入完成后，以護理員為主的人員成本就成為養老機構運營成本的最大挑戰。沒有養老護工的養老機構又如何提供服務呢？

如若不能盡快解決支付瓶頸，在老齡化與少子化并存的大背景下，一旦他們喪失了自理能力，收入又不足以用來購買市場化的養老服務，未來誰來照顧他們呢？

韋曉寧、陳鑫｜撰稿

陳鑫｜責編

本文首發于微信公眾號「八點健聞」

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