加快推進醫養結合型養老模式發展

醫養結合是近幾年在全社會逐漸興起的一種新型養老模式，由于其將現代醫療服務技術與養老保障模式有效的結合，實現有病治病，無病療養的養老保障模式創新，已成為社會各界普遍關注的重大民生問題，也是積極應對人口老齡化的長久之計。目前，我國醫療養老服務仍處在起步探索階段，如何加快發展是擺在我們面前的一個重大課題。

一、醫養結合型養老模式的發展概況

人口老齡化已經成為我國乃至全世界關注的重點問題，中國從2001年開始步入老齡化社會，至今已有近20年，預計2027年全國的老年人將會翻倍，屆時全國14%的人口都是65歲以上的老人。第七次人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口為26402萬人，占18.70%(其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%)。人口老齡化程度進一步加深，未來一段時期將持續面臨人口長期均衡發展的壓力。隨著老齡化社會的持續加劇，高齡老人、空巢老人和失能老人的數量日益增加，實現老有所養、老有所依、老有所樂和老有所安成為亟待解決的現實問題。

2016年6月，國家衛健委確定了50個市(區)作為第一批國家級醫養結合試點單位;同年9月，又確定了40個市(區)作為第二批國家級醫養結合試點單位，目前試點單位已經建立了相關機制，積極推進各項工作，取得了良好的社會效果。2018年11月，國務院常務會議就進一步發展養老產業、推進醫養結合和提高老有所養質量進行了安排部署。為了支持醫養結合事業，從中央到地方均出臺了一系列政策措施，在精簡審批流程，拓展業務范圍，強化監督管理等方面進行了規范和支持。

二、醫養結合型養老模式發展中存在的問題

人口結構老齡化形勢嚴峻、家庭結構養老功能弱化、老年人口數量世界第一、勞動人口撫養比較高、養老服務供給嚴重不足等等獨特的人口、經濟、社會、管理體制的多重矛盾，導致醫養結合養老模式在我國的發展實踐中呈現多重問題。

(一)整體工作統籌謀劃不夠，難以形成合力

按照我國現行行政管理體制，從醫養結合的業務范圍來看，養老保障業務涉及的主管部門是民政及人力資源與社會保障部門，而醫療保障業務涉及的主管部門除了民政、醫療保障部門外，還有各級衛生和健康部門;從機構管理來看，各級養老機構隸屬于民政部門管轄，而醫療機構又隸屬于衛生部門管轄。存在部門之間銜接不暢的問題，在體制機制上存在一些障礙。醫養結合工作涉及醫療保險，財政補貼和平臺建設等多方面業務，但醫保，財政等部門的協調配合不夠，沒有形成工作合力。大多數醫院的現狀難以拓展養老業務，大多數養老院軟硬件條件的制約難以提供醫療業務，難以用好用活相關支持政策。

(二)機構定位模糊，阻礙發展

作為一種養老模式的創新探索，準確定位是醫養結合健康、快速發展的重要保障。目前，我國醫養結合機構定位上表現出的突出問題為：具備公立、民營大型、專業化較高等特點的養老或醫療機構基于自身已有基礎，能夠順利增設醫+養業務，并且市場前景良好，而民營、小型、基層的養老或醫療機構往往受自身基礎條件限制，很難再拓展醫+養業務，但如果任由這一趨勢發展必然會加大不同級別醫療、養老機構之間的分化，使有限的醫+養資源過于集中，不利于實現醫療、養老公共服務均等化。同時，不少開展醫養結合服務的機構定位沒有很好地契合本地區的人口結構、實際養老需求，往往定位高端市場、瞄準高端人群，難以滿足普通收入家庭的養老服務需求，影響入住率。

(三)醫院沒動力，醫保有阻力，套保隱患多

首先，三甲醫院醫療資源接納現有的病人流量已經難以承擔，農村基層的衛生所和鄉村醫生由于條件和能力所限承擔不了護理職能，而有能力承接的基層醫療機構卻又缺乏動力。

其次，醫保對接隱形門檻多，出現想進的進不了、政策放開的進不起的現象。很多城市對養老院內設醫療機構對接醫保的政策口徑已經放開，有些養老院內設的護理院、衛生所和康復院也符合條件，不對接醫保的原因在于門診醫保的經濟成本有些高。比如：安裝POS機和搭建醫保的聯網系統就需要1萬多元，每刷一筆醫保還要再付一筆費用，養老院承擔不起。

再次，在各地醫養結合的實踐中，還出現了其他一些不良現象，其中較為突出的就是套保風險隱患嚴重。某些已經被納入基本醫療保險試點、開設養老托老服務的民辦醫療機構，把養老床位變相為醫療床位，套用醫保資金支付養老床位費;把入住老人一般的康復護理服務變相為醫療診治服務，用醫保基金報銷產生的費用;用醫保名義給老人開營養液、中醫調理等保健處方……變相套取醫保基金。這些違規行為嚴重影響了有限的醫療保險基金的合理使用，造成了醫療保險基金的損失、浪費，損害了其他參保人員的權益，并人為增加了養老機構和醫療結構的合作難度。

(四)行業標準難以把握實施

民政部2013年發布實施的行業標準《老年人能力評估》過于專業，地方上面臨執行難。一些地方老年人的失能半失能等級評定采用的是自己上網搜索總結的土辦法。吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動、洗澡6項指標中有5項或者6項做不了算失能，3項或者4項做不了算半失能。民政部門的工作人員不是專業的醫務人員，沒有能力進行失能半失能的鑒定，而基層民政干部數量少，鑒定人手也不夠，不得不用‘土辦法’。

(五)缺少專業的養老醫護人員

一是2009年醫改以來我國出臺了一系列基層醫療衛生服務機構改革的相關政策文件，社區全科醫生隊伍逐漸建立起來，但這些全科醫生的專業技術和服務水平與人民群眾的健康需求仍然存在著較大差距。患者對社區全科醫生的不信任，分級診療、雙向轉診機制還未建立，社區內的健康管理工作也沒有顯著成效。

二是是護理人員緊缺，護理水平低。目前我國養老機構內護理人員緊缺，流失率高。入住養老機構的失能半失能老年人自理能力差，對護理工作要求高且強度大。護理人員所得報酬并不能與其工作價值對等，據調查，養老服務行業護理人員的平均薪酬普遍低于當地平均月收入，并且護理人員及其護理工作的社會認可度較低，導致養老護理人員流失率高。另外，養老服務行業招收護理人員的門檻較低，甚至不要求有護理職業資格證書，僅需培訓幾個月就可以上崗工作，這樣難以達到對失能失智老年人專業護理的要求。

三、推進醫養結合型養老模式發展的建議

醫養結合是保障和改善民生的利民工程，也是一項系統工程，涉及政府的多個職能機構，同時，需要社會力量積極參與，同向發力，多措并舉，實現醫療資源與養老資源的互通整合。

(一)加強統籌協調，明確監管職責

可以設立高一級的統籌協調部門，統籌協調區內養老醫療資源，強制吃不飽的基層醫療機構就近和養老機構、日間照料中心等結對子兜底，提高資源的利用效率。

相關部門可以加強合作，協同制定相應的配套政策，建立統一完善的養老和醫療服務標準，規范醫療護理行為，保障老人的養老和醫療需求。政府發揮主導作用，對醫養結合養老機構實施衛生準入、民政扶持、醫保定點等扶持政策，由衛生部門批準醫養結合的養老機構成為有醫療資質的機構，由民政部門確認其非營利性并納入醫保。這樣既解決老人的醫療和護理難題，又減輕了老人及家屬的經濟負擔和精神壓力，同時還能促進養老行業護理水平的提高和老年醫療康復產業的發展。

(二)降低進入醫保的門檻，實現雙向轉診

要將符合一定條件的養老機構的內設醫療機構納入醫保聯網結算。對養老機構中的內設醫療機構實行有條件的全部納入、有資質就審批的政策，未來實現全部覆蓋。對符合資質的機構，第一年開放賬戶段，一年之后開放剩下的自付段和共付段，以避免監管上的風險。另外，通過醫保政策的整合，實現有護理服務的養老機構和醫療機構的雙向轉診，為老人提供負擔合理的護理資源，提高醫療資源的使用效率。

(三)合理配置醫療資源，解決醫師多點執業問題

《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出允許醫師多點執業，目前云南等地也已經出臺了相關的配套政策，允許醫師在一定條件下多點執業，這對促進醫師人才流動、解決醫養結合的醫療人才資源瓶頸將有很大的促進作用。另外，還要明確其享有與醫療機構同等的職稱晉升、繼續教育等待遇。

(四)加快推進長期醫療護理保險制度的實施

2012年，青島市在全國率先實施了長期醫療護理保險制度，符合參保條件的失能老人發生的相關醫療護理費用，可由護理保險基金支付。目前一些地方正積極辦理相關手續，爭取將失能老人養老服務納入社會保險管理體系。因此，失能老人養老服務納入社會保險管理體系已是大勢所趨。這樣可極大地緩解失能老人的經濟負擔，進一步優化醫療養老資源配置，提高社保基金使用效率。

(五)建立護理等級評價標準，實現健康檔案全覆蓋

建議建立強制性、統一的老年人護理等級評價制度，兼顧可操作性和專業性，從使用機構養老和社區養老的老人開始，未來實現健康檔案和護理信息的全覆蓋。

目前，國內一些發達地區已經由地方制定具有可操作性的老年人護理等級評價體系。上海質監部門和民政部門2013年發布了國內首個老年照護等級評估標準，這一標準以國際通用的日常生活活動能力量表(ADL量表)以及認知功能評估量表為評估依據，得出四個評估結論和三個照料等級，依托民政部門的近600名評估員，對有需求的老人進行評估并以此為依據優先滿足失能老年人入住養老機構。各地可以以此作為參考，制定出符合本地實際情況的操作性強的護理等級評價體系。


(六)加強養老人才隊伍的專業化建設

醫養結合的養老模式在探索中遇到不少困難，而缺乏從事老年人醫療護理的專業人才，則成為養老機構、醫院面臨的共同難題。專業的醫療護理服務，是老年人獲得高品質晚年生活質量的保障。當前專業照護人才的培養問題尚未得到足夠重視。專業人才的培養有時間周期，如果不從當下就開始籌劃，那么即使有了充足的資本投入、健全的法律保障，人力資源的短板依然會讓健康養老事業的發展受限。醫養結合的養老服務是一種專業化的特殊服務，需要不同專業層次的、具有系統培養背景的專業人員。因此，開展多層次的養老護理教育培訓勢在必行。

另外，還可以積極探索建立政府購買服務機制，聘用醫療機構退休人員參與醫養結合機構服務，壯大養老服務隊伍。同時也要健全養老服務職業技能等級評價制度，對各類養老機構的從業人員實行定期考核與職業技能等級認證，持證上崗，逐步實現養老服務人員的職業化，專業化。