機構無縫對接,患者老來無憂,醫養結合下的養老新模式

日前，市衛健委發布2022年北京市老齡健康工作要點。提及將探索醫養康養聯合體模式，鼓勵部分一二級醫院、社區衛生服務機構、養老機構向醫養康養聯合體機構轉型，以滿足醫養結合的需求。

在安貞社區衛生服務中心，家醫團隊一邊承接從大醫院做完手術，需要康復的患者來院治療，一邊與養老機構簽訂協議，為機構老人和居家養老的患者送醫上門。日常門診之外兩條腿走路，猶如毛細血管，將醫養康養的便利送到社區肌理之中。

密切監護：裝了支架，也不懼怕運動

好，不錯，咱們再堅持一下在康復師輕聲鼓勵中，68歲的胡明身穿病號服，雙腳輪流蹬踏著一部自行車模樣的心肺康復立式功率車。血壓、血氧飽和度等數據，通過他所佩戴的心電監護器，實時顯示在車前屏幕上。

心肺康復患者在做呼吸訓練

近40分鐘練習后，胡明又和另外兩位老人來到慢病復健中心的拉伸區站定。依照所播放的呼吸訓練視頻抬頭、彎腰，數著拍子吸氣、吐氣康復師注視著他們的動作，時而糾正提醒。待訓練結束，大伙兒額頭已微微滲出汗珠。

還行，不是特別累！在安貞社區衛生服務中心住院近半個月，胡明每天都要按計劃到心肺康復室進行訓練。吃的住的，各方面條件都不錯，聽醫生的，我對恢復有信心！

作為安貞醫院、中日友好醫院的醫聯體單位，康復正是安貞社區衛生服務中心最大的特色亮點。以心肺康復為例，據該科室醫生郭愛潁觀察，目前能在社區醫院里真正開起來，并且每天有一定患者量的并不多。我們這里的心肺康復開展較早，患者比較認可，有的一問，發現都是從很遠地方過來練的。

郭愛潁介紹，通常心臟病患者在大醫院做完手術一周左右就可以出院，但狀態其實比較差，床旁翻身如何去注意、咳嗽時擺什么樣的體位不少后續問題處理起來也有難度。心肺康復即針對冠心病、心臟支架術后患者制定以運動為主，包括營養、心理、藥物調整一系列在內的康復治療，幫助患者達到回歸家庭，回歸社會的目的。

較之其他項目，心肺康復在運動方面尤其需要密切監護。看著病人表面上似乎還挺好，但心臟的話一旦出現問題，還是比較嚴重的，所以不能隨便去練。郭愛潁翻開一沓患者訓練表，其上營養打分、診斷用藥、平衡柔韌力量測試等指標十分詳細。康復前要測評、運動中要監測、療程之間要對比，保證在安全前提下做有效的訓練。

口口相傳：手術過后，找回另外半條命

午后時分，沿樓梯上到安貞社區衛生服務中心三層，不少老人使用各類輔具，在走廊里緩緩遛彎鍛煉。病房主任李華介紹，三、四層均為住院區，共有70張病床。疫情期間實行封閉管理，住院患者由護工陪護。

日前制定發布的《北京市社區衛生服務機構規劃與建設標準》，鼓勵社區衛生服務機構將床位用于康復、護理、安寧療護等服務。在安貞社區衛生服務中心，開展有心肺、神經、糖尿病等多種康復項目，也設有安寧療護病床。口口相傳中，諸多患者得到了悉心照護，從而提升了生活質量。

剛開始住院那會兒，我還有點抵觸，覺得康復就是做做活動，能有什么用呢？患者周樹放置了心臟支架后，又做了搭橋手術，服用雙抗藥物期間發生消化道出血現象。來到安貞社區衛生服務中心時，他整個人十分消瘦，且帶有明顯焦慮情緒。

在家人勸說下，周樹堅持住院康復了一個月，精神頭兒有了起色，講話不再有氣無力。出院后又繼續在門診進行康復治療四個月，身體狀況大為好轉，甚至可以出門旅游。我老伴在安貞醫院救回來半條命，另外半條命是咱們中心給的！一次院內活動中，周樹的老伴激動不已，連連感慨安貞社區衛生服務中心還給她完整的丈夫。

類似的例子并不鮮見，由于缺乏運動，患者張成在心臟手術一年后仍然狀態很差，稍微走走路就特別喘，過馬路一個綠燈的時間都走不到對面。

經過半年系統康復訓練，張成從起初完全蹬不動立式功率車，到一口氣能蹬半個小時，仿佛換了一個人。我本來有重度的肺動脈高壓，復查時發現變得非常輕微了，如果不說，可能都看不出來，連醫生都十分驚訝。

88歲的于奶奶患腦出血后曾一度昏迷，肢體活動受限。入院一年多期間，醫護人員對她進行了精心護理和康復訓練，老人恢復了清醒神志。沒事兒喜歡和護士背背詩詞，在攙扶下漸漸可以行走，現在已經回歸了家庭。

送醫上門：安享晚年，免后顧之憂

除了承擔來院患者的康復照護工作，對處在養老機構，乃至居家養老的轄區居民，安貞社區衛生服務中心還可在有需要時送醫上門。免去老人就醫不便的后顧之憂，讓他們能夠在熟悉的環境中安享晚年。

密芳菲為簽約養老機構上門巡診

全科醫生密芳菲告訴記者，目前中心與附近安華怡園、安貞怡園兩家養老機構都簽有《醫養結合服務合作協議》。兩家機構總共七八十位老人，多數不能自理，其中十幾位老人需要定期更換尿管、胃管，全部由我們來負責。換管的同時，就會對在院老人進行巡診。平時老人們若有身體不適、頭暈眼花、需要開藥等大事小情，養老機構也會隨時和我們聯絡，由醫護人員上門提供服務，為機構老人保駕護航。

此外，中心護士還會定期向養老機構的護工開展培訓，基本的護理方法，如何為老人翻身轉移，防止老人摔倒，包括緊急搶救等等都會講到。

護士為簽約養老機構的護工進行培訓

對居家養老的轄區居民，如果身體不便，安貞社區衛生服務中心下設四個社區服務站，同樣能夠提供類似的上門服務。像現在我們正開展65歲以上老人免費體檢活動，有的老人來不了，也想體檢，我們就把B超機、心電圖機等放在小車上，推到老人家中檢查，一趟下來需要四五個人配合。

密芳菲擅長糖尿病的治療管理，身為家庭醫生，在她這里穩定簽約、常來報到的老患者有兩三百人。她為老人們建立起糖尿病患者群，對大伙兒的發問每問必答。

密大夫，我今天空腹血糖降到5.6了密大夫，老李下午沒聽話，吃完零食血糖有些高翻看聊天記錄，有的老人每天記錄血糖情況，有的匯報近期調藥服藥感受，有的還會控訴老伴饞嘴，讓人不省心。他們還挺依賴我的，密芳菲笑言，通過家庭醫生模式，醫療服務得以輻射到更廣泛的人群，讓慢病患者切實感受到安心的陪伴。

基層醫療機構承擔的任務更重，也更為多樣化，這是安貞社區衛生服務中心副主任王宇近年最為明顯的感受。

在她看來，隨著人口老齡化程度加重，對社區醫院的定位和要求在悄然轉變，大家的服務理念也在變。以前可能就是個開藥的地方，現在我們對門診和住院患者，努力打造以康復為特色的社區衛生服務中心，并開展線上線下服務；對養老院老人和居家不便出門的轄區居民，提供上門服務；對普通患者，通過家醫團隊進行實時便捷的健康指導和管理。讓各種類型的患者都能享受到各自適合的醫療服務。今后社區醫院對人才的需求會更大，希望多一些正向支持政策，鼓勵大專院校畢業生來工作。

（文中患者為化名）

（原標題：機構無縫對接，患者老來無憂，醫養結合下的養老新模式）

來源：北京日報客戶端 記者 魏婧

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