東平:醫保體系建設推動醫療機構發展

醫療機構高質量發展是人民群眾身體健康和生命安全的有力保障，東平縣醫保局緊緊立足部門職能職責，落實好各項醫保政策，用高質量的醫保體系，推動建立更優質、規范、高效的醫療服務體系，助力醫療機構高質量發展。

實行差異化報銷比例，引導患者在基層就醫。為促進基層醫療機構發展，做到大病不出縣、小病不出鄉（鎮），醫保部門從起付線設置、報銷比例等多方面向基層醫療機構傾斜。以住院報銷為例，按照一檔標準繳費的參保居民在定點街道衛生服務中心和鄉鎮衛生院、一級和二級定點醫院、三級定點醫院住院，每次起付標準分別為 200元、600元、1000元，統籌范圍內報銷比例分別為85%、70%、55%；按照二檔標準繳費的，每次起付標準分別為 200元、400元、800元，統籌范圍內報銷比例分別為85%、75%、65%。同時在實施基本藥物制度和開展家庭醫生簽約的定點鄉鎮（街道）、村（社區） 醫療機構就醫，享受普通門診報銷，無起付標準，在縣級以上醫療機構就醫，不享受普通門診報銷。起付標準以上、最高限額以下發生的符合統籌支付范圍的門診費用，按不同繳費檔次比例報銷。按照一檔標準繳費的，統籌基金按40％的比例支付，一個醫療年度內最高支付限額為 180元，自愿參與家庭醫生簽約的居民支付限額為200元。按照二檔標準繳費的，統籌基金按50％的比例支付，一個醫療年度內最高支付限額為450元，自愿參與家庭醫生簽約的居民支付限額為500元。

醫療費用異地聯網結算，方便外地患者就醫。全縣263家定點醫藥機構全部實現了一卡通刷功能，外地職工在東平縣定點醫藥機構購藥可直接使用醫保卡個人賬戶結算，25家一級以上醫療機構全部接入省異地就醫結算平臺，實現異地患者住院直接結算，東平縣人民醫院、東平縣中醫院、東平縣第一人民醫院、東平縣第三人民醫院、山東保法腫瘤治療股份有限公司泰美寶法腫瘤醫院等5家醫院完成開通普通門診費用省內、跨省直接結算業務，比國家要求多4家，比市局安排的任務多2家。同時，督促其余定點醫療機構完善醫院管理系統升級改造，積極接入省級國家異地就醫平臺，努力實現普通門診異地就醫聯網結算，滿足外地參保人員在東平縣門診就醫需求。

合理制定慢性病門診保障政策。經確認患有惡性腫瘤、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心臟病、類風濕性關節炎、風濕性關節炎、慢性病毒性肝炎、腦出血（并發后遺癥）、腦梗塞（并發后遺癥）、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統性紅斑狼瘡、精神病、結核病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨癥、兒童聽力障礙、兒童苯丙酮尿癥、艾滋病機會性感染疾病、慢性腎功能不全（非透析治療）、癲癇、慢性肝炎及肝硬化、中風后遺癥、高血壓病（Ⅲ期）等33種規定慢性病所發生的門診醫療費用，居民基本醫療保險基金給予適當補助。

改進醫保支付方式，提高醫療機構基金使用效率。全面推進落實定點醫療機構按病種分值付費（DIP)支付方式改革，從基層病種分類、規范病案首頁填寫等方面入手，結合院方的疑點難點問題逐一解答，并對醫院信息化建設提出合理建議，運用DIP專業化信息系統，把DIP分組嵌入HIS系統，實時掌握患者入組情況，通過全流程系統監管，提升DIP的精準管控，實現標準化的DIP管理智能提醒體系，助推DIP下醫院精細化管理。完善定點醫療機構的服務協議，著力保障參保人員基本醫療需求，筑牢保障底線，強化醫保基金收支預算總額控制，實現醫療保障一站式服務、一單制結算、一碼辦結，城鄉居民和城鎮職工看病就醫更加方便快捷。

構建嚴密有力的醫保監管體系，促使醫療機構提升行為規范意識、強化自我監管。聚焦醫療行為，該縣醫保局通過日常監管、智能監控、經常性的稽核稽查、多部門聯合檢查、推行信用管理制度等，建立起醫療保障基金監管長效機制和完備的監管體系。在這種持續高壓、全方位監管的新形勢下，醫療機構自我規范、自覺控費的意識越來越強，他們通過開展經常性的科室自查、部門互查、醫保辦巡查等方式，確保服務行為規范；通過醫保法律法規專題教育、醫保政策學習等方式，營造全員掌握法律法規、規范醫保行為的氛圍。該縣健全的醫保監管體系在有力維護基金安全的同時，也有力促進了醫療機構規范服務、自我監管能力。（大眾報業大眾日報客戶端記者 曹儒峰 通訊員 劉彩鳳 孟憲慧 報道）